De l’hôpital-providence à l’industrie du soin

Chroniques de l’hôpital de la Mère Quantile »

Un lundi matin hivernal pluvieux devant un centre hospitalier régional universitaire de taille moyenne, quelque part en France.

Réunis devant le bâtiment administratif de leur CHU, des infirmières, des aide-soignantes, des praticiens hospitaliers et des personnels non soignants protestent. Ils protestent contre des conditions de travail jugées dégradées auxquelles viennent s’ajouter de nouvelles modalités de restructurations des services : non renouvellement des départs à la retraite, changement d’horaires, perte de RTT, lits supprimés…

Rien de neuf dans le paysage et pourtant les personnels mobilisés du CHU sont d’entrée de jeu désabusés par deux étranges « coïncidences ». Alors que débute le mouvement de grève le grand journal local publie un article affirmant que les effectifs soignants du CHU sont suffisants. Parallèlement, l’établissement communique en interne sur le bonheur du travail soignant en CHU. Contre la baisse des effectifs hospitaliers, pour mieux soigner, les soignants en appellent au problème crucial des heures supplémentaires. Mais la direction leur explique qu’ils sont les artisans de leur propre malheur car « inadaptés et désorganisés ».

Il était une fois l’hôpital-entreprise…

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L’hôpital-entreprise de l’Etat-entrepreneur

Les récentes réformes hospitalières s’inscrivent dans le cadre des réformes des services publics et de l’État instaurant des normes organisationnelles autour de la notion de rationalisation et remettant en cause la notion de service public. Le volet hospitalier de ces réformes du système de santé conduit à une reconfiguration du service public hospitalier en remplaçant l’idée que ‘la santé n’a pas de prix’ par celle qu’elle a un coût, qu’il s’agit de minimiser. C’est l’avènement d’un hôpital-entreprise.

La gestion interne de cet hôpital de Mère Quantile se caractérise par une rationalisation industrielle encadrée par le Nouveau Management Public. La Révision Générale des Politiques Publiques (devenue Modernisation de l’Action Publique depuis 2012 sous le gouvernement Hollande) officiellement lancée courant 2007, consiste en une série de réformes visant à réduire les dépenses publiques tout en améliorant, théoriquement, l’offre administrative aux usagers par la remise en question de la gestion publique traditionnelle.

Ce nouveau management public promeut deux axes d’action. Le premier est celui d’une simplification des « lourdeurs bureaucratiques » par la décentralisation, l’autonomisation financière des structures et la soi-disant « responsabilisation des acteurs » orientés vers une « culture du résultat ». Le second est celui du contrôle de la qualité, de la performance et de l’efficience des soins, par la mise en place d’une batterie d’indicateurs, d’objectifs à atteindre et par l’évaluation des pratiques professionnelles.

Pour analyser cela, il faut peut-être aller contre certains automatismes de la critique du libéralisme. Il ne s’agit en aucun cas d’un désengagement de l’État mais bien au contraire de son renforcement. Cette nouvelle logique organisationnelle suppose un renforcement du contrôle bureaucratique. Ce nouveau management public renonce au concept de différence de nature entre secteur public et secteur privé, véritable déconstruction du service public hospitalier au principe de l’avènement de l’hôpital-entreprise.

La remise en cause de la notion de service public hospitalier

La transformation effective du volet hospitalier du système de santé est passée par la loi Hôpital Patients Santé et Territoires de juillet 2009. Concrètement, les notions d’hôpital et de service public hospitalier reposant sur l’idée de combattre les inégalités qui séparent les groupes sociaux devant la maladie et la mort y sont supprimées. Le service public est désormais découpé en 14 missions-contrats mises aux enchères par les Agences Régionales de Santé au public comme au privé et instaurant une nouvelle logique de contractualisation de l’activité de soin.

L’importation de savoirs issus du secteur privé amène les pouvoirs publics à considérer l’hôpital comme une simple entité économique. Cette thématique de l’hôpital-entreprise repose sur la domination écrasante (mais pas incontestée) de la vision gestionnaire d’un Etat managérialisé entretenant des relations d’affinité avec des acteurs privés partageant le projet de rationaliser sur le mode industriel.

Au niveau national, une bureaucratie renforcée et équipée en nouveaux instruments d’action publique reprend le contrôle d’hôpitaux qui ne dépendent plus des communes mais de l’État, tandis qu’au niveau local une nouvelle hiérarchie de cadres-managers accompagne le changement. La conduite de ce changement passe pour eux par une production de diagnostics sur les dysfonctionnements de la structure hospitalière. L’hôpital ne relèverait pas uniquement de moyens financiers. Les réformes seraient « de pure gestion » destinées à réduire les gaspillages et à maximiser les résultats.

« La T2A » : l’introduction d’une logique de résultats au nom de la gestion interne des ressources

La Tarification à l’Activité est depuis 2005 l’un des principaux outils à l’introduction de cet état d’esprit gestionnaire à l’hôpital. Quand les hôpitaux recevaient un financement global annuel, ils doivent désormais prouver que leurs activités de soins sont rentables pour se voir attribuer des fonds. Une véritable boîte de Pandore car il s’agit désormais de réduire les coûts à tout prix et si on peut difficilement faire des économies sur l’acte médical, on peut en faire sur le temps et sur l’humain. Durées d’hospitalisation raccourcies, réduction des effectifs, sélection des patients et surtout augmentation de la charge de travail des soignants : derrière le paravent de la lutte contre les gaspillages se déroule à l’hôpital de Mère Quantile comme dans toute la fonction publique la grande bataille du temps de travail. Comment pour ces managers transformer le rapport des soignants à leur travail pour capter plus de sur-travail, produire plus d’Equivalent Temps Plein sans embaucher pour, ‘nécessité’ faisant loi, être plus rentable ?

La concurrence entre les secteurs public et privé d’hospitalisation est attisée par la mise en place de cet outil d’aide à la répartition des enveloppes budgétaires entre hôpitaux. Mais les premiers restent confrontés aux valeurs du service public, prise en charge de tous, continuité des soins ou prise en charge de la précarité. Leurs budgets plongent dans le rouge et ces déficits justifient pour les gestionnaires la focalisation sur le traitement de pathologies (ou le passage de certains examens) dits « rentables » suivant la logique T2A, la mise en avant de la flexibilité et la mutualisation des ressources entre services voire entre établissements.

La T2A n’est qu’un outil parmi d’autres (le plus connu) de mise en concurrences des hôpitaux et de contrôle des pratiques soignantes. Certifications, normes qualités, guides de bonnes pratiques, indicateurs de performance déclinés à l’échelle individuelle, par pôle, service ou hôpital, participent à entretenir un climat de travail sous pression.

L’hôpital de Mère Quantile intègre de nouvelles logiques issues du monde économico-industriel et portées par les notions d’efficience et de réformisme face à un monde ancien, « archaïque », décrit comme corporatiste. On doit craindre les effets d’une logique de performance entrepreneuriale dans un univers qui ne peut être conçu sur celle-ci du simple fait de la durée incompressible et singulière de la pathologie, effets que nous explorerons tout au long de cette chronique et à chaque niveau de l’hôpital.

Des luttes passées et actuelles pour la définition idéologique de l’hôpital

Dans ce contexte, le travail soignant fait l’objet d’une bureaucratisation croissante. Il est décomposé, énuméré, standardisé, « modélisé » à l’instar de toutes les autres activités administratives ou comptables des établissements hospitaliers. Cette forme de mise en gestion de la médecine clinique n’est néanmoins possible qu’au prix de l’évolution de l’esprit clinique : les soignants doivent considérer le produit « soin » comme un bien consommable, économiquement rentable, standardisable et devant être normalisé, une sorte de « one best way » de l’activité soignante. Le langage et les outils gestionnaires font « des soins » un ensemble de prestations dont la gestion (diffusion, contrôle des usages et évaluation) doit permettre d’assurer et de préserver leur accès à tous.

Dans les faits, il s’agit de déposséder la profession médicale de sa légitimité à contrôler les usages qui sont faits de la médecine, en prônant la nécessaire régulation de l’offre de soins et du contrôle de l’efficience des hôpitaux.

Une institution hospitalière mise en crise pour la réformer

Cette mise en crise de la profession médicale est bien une condition de la réforme et non un (mauvais) résultat. L’hôpital doit être réformé. En guise de justification, les réformateurs commandent auprès « d’experts des organisations » des données sur le fonctionnement hospitalier, les problèmes économiques mais aussi moraux qu’il soulève : par exemple, la désaffection des soignants pour le travail en milieu hospitalier, la dissémination de la culture médicale, la féminisation de la profession médicale, la dénonciation du corporatisme médical, la redéfinition des tâches entre les personnels soignants, les arrêts de travail, l’absentéisme…

Au fil des rapports, ces éléments participent à produire l’image de professionnels soignants « désengagés » bien qu’autrefois garants des valeurs propres au service public. Au nom des agents en souffrance dans les hôpitaux autant qu’au nom des patients, il faudrait « réinventer » l’hôpital, « restructurer ses instances décisionnelles », redéfinir les hiérarchies et les autorités à l’hôpital, les interactions entre les agents, responsabiliser les soignants pour améliorer les conditions d’accueil des patients. Ce discours performatif a pour enjeu la capacité d’action des gestionnaires à l’hôpital par l’euphémisation grandissante du discours économique au profit d’un discours sur les valeurs, le service, la dévotion des politiques envers les populations.

Face aux impératifs de qualité des soins, qui oserait aujourd’hui remettre en cause les bien-fondés d’une politique qui sous couvert du service public organise la privatisation du système de santé ?

A suivre

 

Willsdorf et V. Léon

   

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