Protocolarisation des soins & activité médicale. Le point de vue d’un enseignant en médecine. Hopital de la Mère Quantile

Dans la division du travail médical, les PUPH occupent la position la plus haute à l’hôpital public. Ils occupent une triple mission de soin, de recherche et d’enseignement. Ces médecins cumulent principalement des ressources politiques, économiques et sociales, afin de pérenniser la profession en organisant la formation des étudiants, en contrôlant la production et l’administration des soins dans les services, en pesant dans les prises de décisions politiques et gestionnaires propres à l’administration de l’hôpital.

Au CHU de la Mère Quantile, les PUPH dénoncent, comme les autres soignants quelque soit le niveau hiérarchique, les effets « pervers » du management par la qualité des soins et de la recherche d’efficience sur la prise en charge des patients. Mais ne nous y trompons pas. Ces médecins ont un intérêt à souligner ces effets pour dépersonnaliser au maximum les relations managériales dont ils se font au quotidien les vecteurs. La conservation de leur position socialement élevée à l’hôpital et, de manière plus globale, de celle de la profession médicale au sein de la société, ne doit en aucun cas être oubliée à la lecture des propos qui suivent.

Dans une perspective militante, la prise en compte de leur point de vue permet de saisir à quel point ils sont eux-mêmes à l’interface des logiques comptables et médicales, notamment en ce qui concerne la protocolarisation du diagnostic.

Une médecine standard pour un patient standard

Le travail diagnostic demande du temps au lit du malade, du temps de réflexion, du temps d’observation, des échanges répétés entre les praticiens. A la Mère Quantile c’est à l’opposé le souci de rotation des lits et des délais de prise en charge raccourcies qui priment. Il faut être rapide.

Mais qu’est-ce au juste que « poser un diagnostic »? C’est (ou devrait être) interroger le malade, retracer l’histoire de la maladie, traduire les propos du malade en symptômes, réaliser un examen physique, consigner les observations, formuler des hypothèses, réaliser des examens supplémentaires pour valider ou invalider les hypothèses… Trouver le bon diagnostic ne relève pas de la suite de ces opérations mais du croisement des informations recueillis à chaque étape. A tout moment, si un élément semble échapper à la compréhension du praticien, il peut être nécessaire de retourner au lit du malade et de répéter les opérations.

Reconnaître une maladie, c’est repérer l’ensemble des caractéristiques possibles d’une pathologie. Tel signe corrélé à tel autre oriente le praticien vers tel ou tel diagnostic. Ces étapes permettent des allers et retours dans le raisonnement. A l’opposé, les protocoles de diagnostics et de soins proposent un modèle de pensée algorithmique au praticien, reproductible d’un praticien à un autre, harmonisé. Cet algorithme doit permettre de poser un diagnostic et définir une prise en charge de manière plus rapide, pour l’optimiser économiquement.

« A une époque on rêvait de pouvoir conditionner une machine à cartes perforées, à reproduire les choix successifs que l’esprit du médecin doit opérer pour poser son diagnostic. Vous donnez les symptômes à la machine et la machine vous sort le diagnostic. Et puis diagnostic en main une autre machine vous propose le traitement le plus approprié, le moins cher, le plus rentable. Ce serait tellement plus simple. Avec les protocoles nous ne sommes pas si éloignés de ce rêve là. Une médecine technique et automatique serait beaucoup plus simple à gérer économiquement parlant. Mais une médecine standard pour un patient standard, ça ne peut pas exister. Pourtant un protocole c’est ça, une médecine standard pour un patient standard. C’est un modèle de pensée unique, une norme dont on ne pourra plus s’écarter. »

 merequantilesoins

Une « camisole de la pensée clinique »

En tant qu’enseignants, les PUPH soulignent la manière dont la formation des jeunes médecins au lit du malade (les internes en médecine) est de moins en moins centrée sur la reconnaissance des signes et des symptômes les plus importants pour poser un diagnostic, que sur le respect des protocoles d’aides au diagnostic. Ces protocoles encadrent la justification des actes techniques et biologiques dont le patient fera l’objet.

Pour ces apprentis médecins le protocole est un appui technique, une aide à la prise de décision. Il rassure, limite les sources d’incertitudes du travail diagnostic… mais sans plus tenir compte de la singularité des cas.

 Un PUPH : « On passe beaucoup de notre temps à se protéger. Suivre un protocole c’est très pratique. S’il y a controverse sur le diagnostic ou sur la prise en charge, vous pouvez dire, j’ai respecté le protocole. Très bien. Mais il n’y a plus aucune souplesse. Au cours d’une visite, un interne me dit, ce ne peut pas être tel diagnostic parce qu’il manque tel symptôme. Ce type de raisonnement m’inquiète pour une raison très simple. Cet interne là, il ne tient pas compte de la singularité du patient, des variations possibles d’un patient à un autre. Un tel va contracter tel ou tel signe de la maladie et pas tel autre. Il ne repère pas les indices les plus importants. Il ne fait pas d’analogie, pas de corrélation. C’est juste, il manque un signe donc ce n’est pas telle maladie. Bon, ils ne sont pas tous comme ça attention. Mais par contre de manière générale ces dernières années, j’ai l’impression que les internes ne sont persuadés de leurs diagnostics qu’après avoir commandés une série d’examens extrêmement coûteux, mais qui ne servaient absolument à rien parce que la clinique suffisait amplement à établir le diagnostic. Mais dans le protocole d’aide au diagnostic, il est marqué que le diagnostic doit être évoqué au vue des signes suivants etc. Et puis, que tel examen confirme etc. Bon. Alors on veut faire des économies ? Je ferais beaucoup plus pour les économies de santé à l’avenir si on me laisse du temps avec mes étudiants pour leur apprendre quels examens sont à faire, ou sont trop chers. Est-ce que je dois faire l’examen à 1000 euros qui sert à rien ou l’examen à 1000 euros mais qui est indispensable ? Voilà. Je serais plus utile à réduire les dépenses de santé en réfléchissant à l’utilité de nos interventions, je serais beaucoup plus utile, plutôt qu’à faire la liste des examens réalisés dans mon service avec leur coût, pour que quelqu’un vienne ensuite me dire que j’ai trop dépensé, sans regarder comment j’ai dépensé ! Et sans jeter un regard sur le fait que c’était adapté ou pas adapté aux patients ! Plutôt que de nous faire passer du temps dans des réunions tellement loin de notre quotidien, prendre tous les étudiants qui passent dans le service une heure par jour et leur faire rentrer dans le crâne que tout examen inutile est un examen trop cher et qu’il faut le combattre ! En plus, on perd parfois du temps à attendre des résultats d’examens qui sont une évidence, on savait très bien quel serait le résultat. Ce ne sont pas aux protocoles que reviennent le devoir d’encadrer nos étudiants et de leur apprendre à reconnaître une maladie, à voir, à sentir ce qu’il faut faire ou ne pas faire face à un malade, ce que l’on peut faire et ce que l’on ne peut pas faire du fait de la situation. Ce n’est pas le protocole qui peut le dire. Alors oui, c’est un outil sur lequel il est possible de s’appuyer, mais il ne faudrait pas qu’il devienne une sorte de camisole de la pensée clinique. »

 Une loi incontournable

Si un patient connaît des complications lors de sa prise en charge, l’hôpital ou le médecin sont responsables, à partir du moment où il est fait la preuve que les bonnes pratiques protocolaires n’ont pas été respectées. Un écart à la norme peut coûter cher au médecin comme à l’hôpital.

Où est le problème ? Les protocoles ne sont-ils pas gages de la qualité des soins ? En suivant des procédures certifiées, validées scientifiquement, ne gagne t-on pas en égalité de traitement ?

Les protocoles sont théoriquement gages d’efficiences et d’égalité de traitement. Sauf qu’un traitement « efficace » pour la science médicale n’est pas nécessairement « efficient » au vue des objectifs de gestion hospitalière. Certains traitements concurrents par exemple, peuvent avoir une efficacité similaire et un coût différent. De même pour une même pathologie, « la réussite » d’un même traitement peut varier en terme de temps, au vue de l’état de santé antérieure ou de nombreux autres facteurs sociologiques liés au style de vie du patient. Le coût ne sera donc pas non plus le même d’un patient à un autre pour une même pathologie et une même prise en charge.

Alors ne plus pouvoir s’écarter du protocole, c’est certes suivre des procédures certifiées donc censées être de « qualité », « sécurisées », « efficientes » et très certainement « performantes ». Mais c’est surtout ignorer les spécificités propres à l’individu traité, c’est déshumaniser le soin et réduire l’activité soignante à des actes et des prestations marchandes.

Le mouvement de standardisation des soins ne peut pas dans ces conditions être porteur d’égalité devant la maladie et la mort.

 V. Léon

 

   

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